1Contatto
2Anagrafica
3Salute
4Stile di Vita
5Emotivo
6Consenso
7Media
8Firma

Questionario Anamnestico e Consenso Informato

Benvenuto nel Questionario

Il questionario anamnestico raccoglie informazioni sul tuo stato di salute, il tuo stile di vita e la tua storia clinica. Serve al professionista per conoscerti meglio, personalizzare il percorso e garantire che ogni trattamento sia sicuro e adatto alle tue esigenze.

Maria Tania Pontara Pereira

Maria Tania Pontara Pereira

Massofisioterapista Shiatsu Yoga Apometria Clinica Terapie Integrative

📍 Piazza G. Toniolo 10, 56125 Pisa (PI)

P.IVA IT02498930508 — C.F. PNTTMR65A60Z602B

ATTENZIONE
Inserisci con attenzione il tuo indirizzo email e numero di telefono: una copia del questionario firmato verrà inviata all'indirizzo indicato.
⚠️
Accuratezza

Fornisci informazioni complete e veritiere per garantire un percorso sicuro ed efficace.

🔒
Riservatezza

I tuoi dati sono protetti da segreto professionale e trattati secondo il GDPR 679/2016.

⚕️
Chiarimento medico

Questo questionario ha scopo informativo e integrativo. Non sostituisce visite mediche o diagnosi.

👤 Dati Anagrafici Paziente

📍 Indirizzo di Residenza *
🩺 Medico di Base (facoltativo ma consigliato)

Disporre dei dati del proprio medico può risultare fondamentale in situazioni che richiedano un contatto sanitario di riferimento.

🧠 Specialista di Riferimento (Psicologo / Psichiatra) - Facoltativo

Se sei seguito da uno specialista per la tua salute mentale o benessere emotivo, puoi indicare qui i suoi riferimenti.

🆘 Contatto di Emergenza (facoltativo ma consigliato)

Questo dato verrà utilizzato esclusivamente in situazioni urgenti per tutelare la vostra sicurezza.

🏥 Stato Generale di Salute

Fornire informazioni aggiornate e veritiere sul vostro stato di salute generale. La completezza delle informazioni contribuisce alla qualità dell'assistenza ricevuta.

🏃 Stile di Vita e Abitudini

7
7
🥗 Nutrizione e Idratazione

🧠 Equilibrio Emotivo e Consapevolezza

Questa sezione ci aiuta a comprendere meglio il tuo stato di benessere globale.

5

✅ Dichiarazione di Consenso Informato

Leggi attentamente tutte le clausole e firma in fondo per accettare.

🎬 Consenso Utilizzo Immagini, Audio e Video

Questo consenso separato riguarda l'eventuale utilizzo di materiale fotografico, video e audio raccolto durante il percorso.

📋 Riepilogo e Firma

Verifica che tutti i dati siano corretti. Puoi modificare ogni sezione cliccando il pulsante corrispondente. Infine, apponi la tua firma per completare.

Generazione riepilogo in corso...
Nota importante: Apponendo la firma qui sotto, confermi la correttezza di tutti i dati inseriti e accetti i 3 documenti che verranno generati:
  1. Questionario Anamnestico
  2. Consenso Informato
  3. Consenso Utilizzo Immagini/Audio/Video
✍️ Firma qui